杨星医生的科普号

胰腺假性囊肿怎么治疗首先和大家分享一个近期的病例。年轻男性，反复发作胰腺炎，半年前发作重症急性胰腺炎，住过ICU，做过持续血液替代治疗CRRT，即病人常说的持续透析，胰腺周围大量包裹坏死和液体积聚，且呈逐渐增大趋势。发病约半年，因为上腹胀，进食一点点就胃胀，饱食感明显，来我门诊。几个月来复查的CT见胰腺体尾部、胃、膈肌和脾脏之间最大径约16cm的囊性占位性病变，膈肌受压抬高，胃被压扁，胃周的静脉迂曲扩张，呈区域性门静脉高压的改变，典型的医源性门静脉高压。我给出了重症急性胰腺炎后胰腺假性囊肿的诊断，并给他指出了三个方案：1. 手术，做个假性囊肿的内引流，可以将假性囊肿和小肠吻合到一起，或者将假性囊肿和胃吻合到一起。2. 内镜治疗，在假性囊肿和胃之间做个引流，即内镜下的假性囊肿向胃内引流3. 经皮穿刺，直接穿个管到假性囊肿腔内，做个外引流，将囊内的液体排到体外。向他详细交代了各个方案的优缺点后，他果断地选择了我给出的手术方案：假性囊肿和小肠做个吻合，将假性囊肿腔内的液体和坏死组织直接引流到小肠内。下面是手术前和手术后两周回医院复查的CT图像，可以看到假性囊肿的长径已经从16cm缩小为4cm，手术效果非常明显。现在和大家说一说，为什么手术治疗对他是最优方案：胰腺炎急性发病，胰周出现液体及坏死物积聚，尤其是形成的包裹积液，通常在发病后6周，40%的病人会自行吸收，如果发病后12周，这些包裹的积液或者坏死组织还没有吸收，大概率是不能自行吸收了，需要进行有创治疗。首先，说说经皮假性囊肿穿刺外引流：对于仅仅是包裹的积液或者坏死组织，没有胰腺严重破损或者与胰腺导管相通的情况下，假性囊肿不再增大，可以进行穿刺引流，多可以彻底排净。这个办法也适用于有感染的情况下的应急治疗。显然这种方法并不适合这个病人，因为他的假性囊肿在持续增大，一旦穿刺引流，这个穿刺管就再也拔不掉了，或者说，拔掉后，很快会再次形成一个新的假性囊肿。即所谓的不能“除根”。其次，内镜治疗，确实微创，比手术创伤要小。但是，每次需要下多个支架，每3个月需要更换一次支架。其间支架可能出现阻塞、脱落，甚至落入假性囊肿腔内。另外，即使经过1年的反复支架治疗，仍有超过40%的病人以失败告终，最后不得不选择手术。意味着更多的住院次数，更更更高的花费高，最终可能又回到了原点。第三，手术治疗，将假性囊肿与消化道做个吻合，足够宽大的吻合口，同时清理囊腔内的液体和坏死物，更好的清理，更好的引流效果，且基本上是一次住院一次手术就从根本上解决了问题。最后再说一说，为什么一定要做这个手术1. 营养角度，由于持续增大的假性囊肿的压迫，导致饱胀感，进食少，营养状态持续下滑，出现营养不良及相关并发症。2. 保留残余的胰腺功能，避免假性囊肿持续增大，压迫好的胰腺实质，造成胰腺的功能进一步萎缩。3. 病程如果持续太长，假性囊肿的外壳就会越来越硬，形成一个“大椰子壳”，最终即使手术，这个“大椰子壳”也不会再缩小。

重症急性胰腺炎，感染性胰腺坏死的微创治疗重症急性胰腺炎，胰腺周围、腹膜后包裹性坏死合并感染，死亡率较高。大范围感染性胰腺坏死仅仅通过经皮穿刺置管引流或内镜消化道内引流往往无法治愈，通常需要外科干预。传统的开腹坏死组织清创手术，并发症多，死亡率高，现阶段，外科微创坏死组织清创引流已经成为主流。急性胰腺炎发病率逐年上升，重症急性胰腺炎存在持续器官功能障碍，往往合并胰腺、胰周、腹膜后坏死，当坏死合并感染，即感染性胰腺坏死，在治疗上极其困难，病人往往需要承受精神和肉体的双重折磨，且死亡率极高。传统的开腹坏死组织清创手术，手术范围大，病人术中应激、脓毒症，术后高热、肠瘘、切口裂开、感染、大出血发病率高，且此类病人往往术前经历较长时间的炎症消耗，对手术耐受能力差，因此相应的死亡率也较高。另外传统开腹手术对腹腔内脏器影响较大，如果无法一次清创彻底，术后腹腔内的粘连，极大地增加后续手术难度和并发症的发病率，且粘连性肠梗阻可能会伴随病人的后半生。并且病人术后胃肠功能恢复较慢，无法给予肠内营养支持。外科微创手术往往经腹膜后入路，对腹腔脏器影响微乎其微，术后胃肠道功能恢复快，可早期给予肠内营养支持。外科微创手术对正常解剖影响很小，可反复多次手术。术中往往使用腹腔镜或肾镜操作，通常利用术前经皮穿刺引流管作为引导进入坏死腔，切口较小，往往2cm左右，切口感染和疼痛相对较轻，病人耐受性好。这里需要强调的是，因为感染性胰腺坏死的病人情况各不相同，微创手术逐渐成为主流，但并非万金油，并不能完全替代开腹手术。坏死性胰腺炎早期，大量的坏死物和液体积聚，导致病人腹胀严重，呼吸困难，严重的全身炎症反应，甚至脏器功能衰竭。外科医生往往选择先经皮穿刺置管引流，排出脓液，改善症状，待固态坏死物充分成熟、液化再进一步手术。过早或过激的手术清创，可能会导致腹膜后出血、消化道瘘等并发症，甚至死亡。为了治疗这些并发症，病人可能需要面临更多药物治疗及更多的手术，如介入下的血管造影、血管栓塞止血，肠造瘘及随后造瘘还纳手术。当然还有随之增加的住院天数和住院费用以及病痛。而感染、肠瘘、出血一旦相互叠加，可能将病人拉入“死亡铁三角”。一小部分感染性胰腺坏死的患者，可仅通过有效的抗生素得到治愈，但是多数的患者需要进行有创的经皮穿刺引流。对于经过充分经皮穿刺引流并应用有效抗生素治疗仍无效的患者，应选择积极的外科手术治疗。腹腔镜和肾镜的区别：前者为干式操作，沾点水气就看不清，后者可湿式操作，不怕沾水沾脓。肾镜可单孔操作，镜头内有个操作孔可伸入器械，但因其操作孔较小，清创能力有限，比较费时费力。肾镜可用于入路宽度受限，仅可单孔入路，且坏死物深在，无法使用腹腔镜视频辅助清创的情况。同时，因为肾镜可湿式操作，避免了因坏死腔内坏死物和脓液较多，频繁污染腹腔镜镜头的场景。所以本人术中同时准备腹腔镜及肾镜，随时切换，取长补短，发挥各自的优势。术中及时清除可游离的成熟坏死组织，对于模棱两可者，不可强行剥离或暴力拉拽，可待下次手术处理，避免出现无法控制的出血或肠瘘。我在这里分享一个近期出院患者的治疗过程。一位年轻女性，生完孩子不久，高脂血症胰腺炎，非常严重，外院转至我院，先期行连续性血液净化治疗多日，但仍存在发热及心率快：120—140次/分，持续卧床，疼痛严重。我们给予病人留置空肠营养管进行肠内营养，既解决了进食问题，有避免了长期禁食导致的肠道萎缩、肠道内细菌移位所致的感染。病人侧胸壁、侧腹壁存在淤血肿胀，这是典型的Grey-Turner征，是出血坏死性胰腺炎的特征性表现，往往预示着较差的预后和较高的死亡率。CT显示胸腔、腹腔大量积液，胰腺周围、胃十二指肠周围、脾周围、膈下、双肾周围、腹膜后大量感染性坏死组织，可以用“到处都是”来形容。我们前前后后给予病人胸水、腹水穿刺，腹腔腹膜后坏死脓腔穿刺，合计10次。行腹腔镜胰腺周围、腹膜后坏死组织清创2次，腹腔镜+肾镜胰腺周围、腹膜后坏死组织清创1次。此前病人一直是卧床状态，第2次手术后病人可以下地活动，逐渐经口进食。现在病人已经出院，仅保留两根引流管。

为什么增强CT、增强磁共振有时分部位开，有时按上下腹开？最近比较忙，一个多月没有更新科普文章。今天有人咨询，我们医院增强磁共振有没有全腹或者上下腹，因为按部位或者器官开检查，查完全腹就要好几份申请单，意味着要很多钱，可能要比开个全腹或者上腹要贵一部分。这个之前我没有觉得是问题的问题，可能会让一些患者觉得，医院是不是分解收费啊？这里告诉大家，还真不是为了分解收费。具体原因今天就和大家说一下。增强检查，无论是CT还是磁共振，都需要注射相应的造影剂。而造影剂从外周血管到相应器官的动脉、静脉及器官实质都需要一个时间差，而每个器官都有不同的时间差，只有把握好这个时间差，才会显示出最好的图像。所以对于我们肝胆胰专业的外科医生，希望看到最佳的肝脏多期图像以及胰腺的双期图像，以充分评估肿物的性质以及肿物与相应血管的关系，以判断可切除性。所以，通常我们喜欢于开立肝胆脾增强CT、肝脏增强磁共振、胰腺增强磁共振。当然，要了解腹腔内有无其他病变或者是有无恶性肿瘤转移的情况下，才倾向于开全腹检查。对于高度怀疑恶性转移，或者病变良恶辨别不易，有不太适合进行病理活检的情况，通常会和病人和家属讨论做PET/CT的必要性，毕竟PET/CT在了解肿瘤代谢方面具有独特优势。

大家好，前几天我看到一个患者两天内多次申请义诊，就是反复问一个问题：“胰头癌晚期，腹胀，食欲不振，吃不进去东西，吃完不消化”。他挨个医生问：“为什么？怎么回事？什么原因？…………”我想，这个问题也是一些面临同样困扰的病人家属共同关心的。那今天我就给大家讲一讲。胰头癌，梗阻性黄疸的病人，尤其是晚期的病人，常常腹痛背痛，食欲不振，体重下降，营养不良，免疫力低下。主要是由以下几个原因引起的：胆道梗阻后，胆汁中的胆汁酸盐无法进入到肠道，吃进去的食物无法消化，导致患者食欲下降。另外胰腺癌、壶腹周围癌的患者，往往还存在因肿瘤逐渐增大，对十二指肠造成压迫或者是引起胃排空功能异常，表现出的症状就是胃十二指肠梗阻，吃点就饱，吃完就胀肚，吃多就呕吐，甚至将前一天没消化的发酸的食物都吐出来了。这是因为肿瘤进一步发展，可以浸润胰腺后方的腹腔神经干，而这些神经正是指挥胃肠道功能蠕动的神经，导致胃肠蠕动的动力不足。还有就是肿瘤导致胰管梗阻，造成胰管内压力升高，胰腺萎缩，甚至引起胰腺的内、外分泌功能受损，也就是调节血糖、分泌消化蛋白质的胰酶减少，引起消化不良。以上这些因素的共同作用，导致了梗阻性黄疸的患者营养不良，免疫力低下。刚刚过完春节，新春伊始，单位工作量较大，比较忙，不能长篇大论，只能不定期的写一些小科普。如果大家关心哪些问题，可以留言给我。

之前总有患者问我“胰腺癌、黄疸了，是不是一定要进行减黄啊？在网上查，有好多减黄方法呢，应该如何选择减黄的方法呢？哪个最好啊？”，回答了好多类似的问题。那好，今天就来讲讲这个话题。但是杨大夫今天要讲的是恶性肿瘤所致的梗阻性黄疸，不是结石嵌顿引起的黄疸。找机会杨大夫再和大家分享结石引起的黄疸如何处理。想法很多，要写的东西也很多，奈何时间有限啊！春节假期，杨大夫还有很多班要值啊，而且这些班都是加的班，可不是倒班哦！好了，书归正传。梗阻性黄疸的表现是什么呢？我们外科医生指的梗阻性黄疸就是皮肤巩膜黄，染尿色深黄，大便呈白色。再次强调，今天杨大夫要和大家分享的是恶性肿瘤所致的胆道末端梗阻，而引起的黄疸，这些恶性肿瘤包括壶腹周围癌，胆管下端癌，胰头癌等。昨天我在文章《肝癌术后肝衰竭与哪些因素有关？》中提到了引起肝衰竭的高危因素，其中就有一条是术前梗阻性黄疸，因为术前梗阻性黄疸可以引起肝功能异常，甚至严重的肝损害、低蛋白血症、胆系感染等。而今天所提到的引起梗阻性黄疸的恶性肿瘤都需要做胰十二指肠切除术，而如果术前存在这些高危因素，引起术后的并发症概率就会明显增加。那术前应不应该减黄呢？选择哪种减黄方式呢？现在我和大家来分析一下：首先说一下减黄的目的：改善肝功能，降低围手术期的各种并发症的发病率和死亡率，术前存在急性胆管炎的，术前需要积极引流、控制感染，术前需要做新辅助化疗的等。其次说一下减黄的方法：一是PTCD或者PTGD，就是经皮经肝胆管穿刺或胆囊穿刺外引流；二是经ERCP减黄，包括ENBD鼻胆管外引流减黄，另一个就是胆道支架内引流减黄。那到底以哪一种方式好呢？这里杨大夫告诉大家，没有绝对的好，硬币都是分两面的。现在和大家说一下各种减黄的利与弊：PTCD经皮经肝胆管穿刺引流：优点是很少引起逆行感染，缺点就是可能引起胆道大出血以及胆汁瘘，甚至腹膜炎，后果很严重；PTGD经皮经肝胆囊穿刺引流：优点也是很少引起逆行感染，缺点就是随着肿瘤的增长，可能肿瘤侵及胆囊管造成引流失败，不得不改用其他引流方法；ENBD鼻胆管：在术前减黄的两周中鼻胆管需要一直戴着，简直就是一种折磨，很多病人难以耐受；胆道支架：塑料支架和金属支架，塑料支架的优点是便宜，缺点就是容易堵塞，可能短时间因为堵塞需要更换，另外胆道支架会引起胆总管及肝十二指肠韧带炎症水肿、组织纤维化，增加后期手术的难度；金属支架的优点是很少堵但是对于后期需要行胰十二指肠切除术的病人不能放置金属支架，金属支架只适合于姑息性的治疗。既然说了优点和缺点，那一定会有人要问那杨大夫，你推荐哪一种呢？回答是这样的：因人而异。首先对于肿瘤位置低，低短时间内不会造成胆囊管梗阻的患者，可以使用PTGD，简单廉价，对于肝内胆管扩张明显，穿刺难度不是非常大的情况下可以选择PTCD；当然了，如果之前做过胃肠道手术，内镜操作很困难的情况下，也只能选择以上两种方法；对于术前要进行长时间新辅助化疗的病人，建议应用胆道支架引流；在这里杨医生不推荐鼻胆管引流，因为确实非常遭罪。另外需要强调的一点，两种外引流方式会引起大量胆汁丢失，身体缺水缺盐，脂溶性维生素吸收不良，造成营养及代谢性的并发症，对于这两类患者，一定要口服相关的药物。好了，还是之前那句话，春节假期期间，科普不定期的发，有问题可以给我留言。想了解肝胆胰外科哪些方面的知识，可以留言给我。祝大家春节快乐，身体健康！明后天我们一起来谈一谈哪些胰腺癌病人需要术前新辅助治疗。

随着手术技术的提高，术前胆道引流，术前新辅助化疗等新医疗模式的日益普及，以前认为无法手术切除的肝门部胆管癌或较大的肝癌逐渐的变为可以切除。但是随之而来的是需要面对的术后肝功能衰竭的发生。今天杨大夫给大家普及一下肝癌术后肝衰竭与哪些因素有关。肝脏的主要作用是合成、分泌和解毒等功能，如果术后肝功能衰竭，那这些功能就会受到影响。最主要的就是胆红素和凝血功能。在已经解除了胆道梗阻的因素外，如果术后5天以后，这些指标较术前明显升高，大量腹水，甚至出现肝性脑病，就构成了术后肝衰。但是肝衰也是分程度的，从无需特殊处理，到需要有创的治疗，程度不等。这个就不细说了，因为这个是治疗组医生需要掌握的本事了。今天我主要说一说与术后肝衰竭的有关因素：1.高龄，70岁以上，高龄的患者，本身基础疾病多一些，身体各器官机能也相对差一些2.基础肝病，如肝炎，肝硬化3.术中大出血、输血4.手术难度大，时间长，肝血流阻断所致肝缺血5.术前胆道梗阻时间长，即使术前进行了胆道引流，肝功能的恢复仍然缓慢6.胆道狭窄7.术前辅助化疗所致的肝毒性8.大范围肝切除，就是切的太多了，剩下的肝干不了原来那么多的活儿9.术后残余肝体积较小难以代偿，就是剩下的好用的肝太小了10.术前营养状态差，低蛋白血症以上这些因素都是导致肝脏手术后肝功能衰竭的原因，或者说是高危因素。所以有这些高危因素的患者，在进行大范围肝脏切除之前，需要慎重考虑，不要将医生的术前交代的风险当儿戏啊，医生说的风险，都是实实在在的。当然了，有这些危险因素并不代表一定出现肝功能衰竭，只是说发生概率高而已。那一定有人好趣要问问杨大夫这个发生率是多少呢？我可以准确的告诉大家，这个发生概率是1%到30%。一旦发生，死亡率是2%到3%。好了，还是之前那句话，春节假期期间，科普不定期的发，有问题可以给我留言。想了解肝胆胰外科哪些方面的知识，可以留言给我。祝大家春节快乐，身体健康！

肝门部肿瘤伴大胆管癌栓、梗阻性黄疸怎么办？今天是大年初一，先给大家拜个年，祝大家身体健康，牛年大吉！春节期间，杨大夫也要稍作休息，就不写长文章了，每天想到什么就写一些小的随笔，作为小科普了。如果大家想了解哪些话题，可以随时留言给我。今天和大家说说一个不常见的情况：肝门部肝细胞癌伴梗阻性黄疸。通常肝门部肿瘤伴肝内胆管扩张，我们第一时间想到的都是肝门部胆管癌、或其他癌症转移压迫肝门。但是有的时候影像学显示肝门部肿物，肝内胆管扩张，AFP升高，缺乏典型的胆管癌的特点，不能想当然的认为是肝门部胆管癌，有的时候是肝细胞肝癌造成胆管系统内癌栓。这个时候需要结合病史和辅助检查。虽然这种情况肝细胞肝癌伴大胆管内癌栓已经属于终末期，但是也不应该放弃积极治疗，现在有很多办法。例如开腹探查将大胆管内癌栓取出做T管引流。如果残余肝体积够用，可以做大范围的肝切除，肝管-空肠吻合术。术后可以应用立体定位放疗（SBRT），经动脉化疗栓塞（TACE）及口服索拉非尼（靶向治疗）。这样可以有效的延迟病人生存时间。其实今天杨大夫的中心思想就是想说：得了病不可怕，早发现，早诊断，早点找到对的治疗办法很重要。当然，找的对的医生也很重要！今天就说到这里，如果有问题或者想了解其他肝胆胰的疾病，可以留言给我。

之前我讲过，肝癌易复发，即使上次手术切的再彻底。无论是手术切缘处再次出现结节，还是肝内单个或者是多个结节，都是比较棘手的问题。那今天杨大夫给大家讲一讲肝癌术后复发怎么办。这个问题不能一刀切，要根据不同的情况选择不同的处理方法。首先，对于复发肝癌，最主要的外科治疗手段就是切除和肝移植，但是提到肝移植，不用我多说，大家也知道这个可行性不是很高，无论是供肝的获得还是费用，所以这个方法都不是常规选项。当然对于有条件的病人，肝移植当然是最好的选择了。对于肿瘤所在位置可以切除的复发肝癌，如果预计切除后，残余肝脏的体积仍然够用，也就是我们所说的可以代偿，还是建议外科手术切除的。那有人要问了，复发癌，能不能做射频消融或者微波消融呢？这个问题比较难回答。首先，从生存期来看，切除手术明显优于单纯的消融治疗，这个差距不是一点点哦，是倍数的差别哦。另外很多复发肝癌的位置比较刁钻，位于重要血管或者胆管周围，或者是上次手术肝脏切断线的位置，旁边已经黏连和肠管等器官，消融治疗会因为其热辐射造成周围其他器官的损伤。对于肝内位置较深，切除手术需要切除太多正常肝组织，造成术后残余肝体积不足，肝功能不全甚至肝功能衰竭甚至死亡。现在杨大夫给大家介绍一个放疗的办法，叫做SBRT，是一种立体定位放疗，可以有效的对肝癌区域进行大剂量照射，同时对周围正常的肝组织的损伤有能做到了最小，对于存在门静脉癌栓的患者，也是一个非常好的选择。今天就先讲到这，大年三十了，祝大家身体健康！ 牛年我们继续聊。

怀疑肝癌，需要穿刺活检吗？今天杨大夫和大家探讨一下这个问题。这个问题不能用“需要”或者“不需要”来简单解释，那接下来我们一起看看为什么？对于肝脏肿瘤的患者，如果CT或者磁共振上有典型肝癌的特征，符合肝癌临床诊断标准的，那就没有必要为了进一步确定诊断而进行穿刺活检了。对于可以手术切除或等待肝移植的病人，我同样也不建议穿刺活检，因为肝癌穿刺活检除了是有创的方法，还有出血、胆汁瘘的风险，甚至肝癌播散风险。对于CT或者磁共振上没有典型肝癌学特征，穿刺活检可获得明确的病理诊断。下面提一下做这个穿刺活检之前要注意的事情。穿刺前，医生都会给病人化验血常规和凝血4项，评价血小板和凝血功能，对于有严重出血倾向或者有凝血功能障碍的患者，杨大夫不建议他们做肝病灶穿刺活检，毕竟穿刺后大出血可不是开玩笑的。另外，受肿瘤大小、位置深浅，避让周围血管等因素影响，穿刺活检存在一定的假阴性率（就是明明是癌，但是穿刺的时候就是没有真正的取到那块癌组织），特别是对于直径≤2cm 的肿瘤。所以，穿刺活检结果没有发现癌细胞，也不能完全排除肝癌的可能，仍需要定期随访。对于临床医生高度怀疑肝癌的病人，杨大夫会建议再次穿刺活检或者密切随访。

很多肝脏患者经常会问杨医生，体检发现肝脏肿物，是做CT好还是做磁共振（MRI）好呢？我的回答是增强磁共振（MRI）好，因为它对肝癌的诊断敏感性比CT要好很多，尤其是2cm以下的肝脏肿物，同时完成MRCP对于了解是否存在胆管变异更有好处，尤其是对于需要做大范围肝脏切除的患者。而且磁共振没有辐射哦。那问题又来了，很多患者又问，现在不是还有个派特CT吗？那个怎么样？这个派特CT就是我们今天要谈论的PET/CT。下面我们来了解一下PET/CT的优势：①对肝癌进行分期，一次全身扫描，全面了解有无淋巴结转移及其他器官的转移；②进一步分期，之前做CT或者磁共振已经评价了肿瘤的大小，周围有没有大的转移或者卫星灶，此处敲黑板了：是大的转移或者卫星灶。为什么还要做PET/CT呢？因PET/CT主要是看肿瘤代谢的，不受周围器官的影响，可准确显示因为手术或者其他有创治疗后造成解剖结构或者解剖关系变化带来的影响，或者一些复杂部位的复发转移灶；③疗效评价，对于应用了靶向药物的患者，疗效评价更加敏感、准确；④指导放疗靶区，我们知道放疗是有辐射的，所以现在流行立体定位放疗，如果术前进一步明确肿瘤活性部位，可以更进一步做到有的放矢，缩小辐射区域；⑤评价肿瘤的恶性程度和预后。⑥确定穿刺活检部位，了解肿瘤活性区域，提高穿刺活检的成功率，即我们说的阳性率，降低假阴性。讲了这么多有点，那它的缺点是什么呢？那就是：贵！在杨医生所在的地区，这个PET/CT还是纯自费项目，全身PET/CT接近一万元，这就是它的最大缺点。哈哈！